WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych
1.	Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:

.................................................................................................................................
NIP: ......................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Siedziba bazy technicznej: lokalizacja, uzbrojenie terenu (sieć wodociągowa, sieć kanalizacyjna)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wyposażenie bazy technicznej w:
1.	miejsca postojowe z punktem napraw	tak	lub	nie *
2.	pomieszczenia magazynowe	tak	lub	nie *
3.	pomieszczenia socjalne	tak	lub	nie *
4.	miejsce do mycia/dezynfekcji pojazdów	tak	lub	nie *
5.	system komputerowy	tak	lub	nie *
* (niepotrzebne skreślić)
W przypadku niespełnienia wymagań określonych w pkt 1–5 wnioskodawca zobowiązany jest udokumentować prawo do korzystania z tych urządzeń przez przedłożenie stosownych umów.
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
3.1.	Tabor specjalistyczny – asenizacyjny:

Samochody
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Następne badania techniczne	Forma władania pojazdami	

				

				

3.2.	Pojazd/y wyposażone w zawory kulowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. 2002 Nr 193, poz. 1617) - tak lub nie * 
* (niepotrzebne skreślić)
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
................................................................................................................................................
7.	Załączone dokumenty:
1.	Wypełniony formularz wniosku. 
2.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę).
3.	dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki 
i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego 
i systematycznego świadczenia usług;
4.	kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem;
5.	W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.
6.	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych 
i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, (wystawione nie wcześniej niż trzy miesiące od daty złożenia wniosku),
7.	Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.
8.	Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty w wysokości 107,- zł. na poniższe konto 
77 8944 0003 3900 3883 2000 0010 lub płatność w kasie Urzędu.
9.	……………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................

.........................................
      podpis wnioskodawcy